DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITA’
Evento VIVI NEL BENESSERE, periodo dal__________________al________________
il/la sottoscritto/a ____________________________________________________
nato/a a________________________il___________________________________
residente in_________________________________________________________
Via________________________________________________________________
Tel _______________________________email_____________________________
Dichiara e sottoscrive:
1) di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle
attività proposte;
2) di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria,
come è strettamente volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento
delle attività
3) di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare
da suddette azioni, sia civilmente che penalmente.
La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà e autonomia, senza condizioni o riserve e
a titolo completamente gratuito.
Il/la sottoscritto/a preso atto del D.Lgs. 196/03 e s.m.i. Autorizza al trattamento dei dati personali
che lo riguardano, tale trattamento cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi, avverrà esclusivamente per finalità legate all’evento sopra menzionato.
In conseguenza di quanto sopra la/il sottoscritta/o intende assolvere con la presente la signora Laura
Perinelli, da ogni e qualsiasi responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza
della sua partecipazione all’evento per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a
terzi nello svolgimento dello stesso.
Data_____________________________ Firma (leggibile)_____________________________
Documento:____________________________________
Rilasciato da:___________________________________